ma jul 11, 2005 22:57
Inschrijfformulier 3 & 4 september 2005
Naam: Donateurnummer:
Adres: Type Alfa:
Postcode: Kenteken:
Woonplaats: Bouwjaar:
Telefoon: Email-adres:
�� Zelf rijden op circuit
o Sportklasse € 100,00
o Rijstijlverbeteringklasse € 80,00
o Rijden en Glijden – Onderdeel A (voorwiel- en/of vierwielaandrijving) € 25,00
o Rijden en Glijden – Onderdeel B (achterwielaandrijving) € 25,00
o Gruppo Europa I - ZATERDAG € 25,00
o Gruppo Europa 11 of III - ZONDAG € 25,00
�� Registers
Kruis eerst aan voor welk register u inschrijft en daarna of u wilt deelnemen aan het baanprogramma:
ο Junior Zagato
ο Giulia/Bertone/Berlina
ο Spider
ο Montreal
ο Giulietta 116
ο 2000 / 2600
ο Giulietta 101-750
ο Alfetta / Alfetta GTV
ο SZ / RZ
ο Alfasud
ο Alfa 75
ο Alfa 33
ο Alfa 90
ο Alfa 155
Geef aan of u wilt deelnemen aan het baanprogramma of alleen op de paddock wilt parkeren:
ο Baanprogramma (inclusief parkeren op de paddock) € 20,00
ο Alleen parkeren op de paddock (geen deelname aan baanprogramma) € 5,00
�� Concours
ο Concorso d’Eleganza € 20,00
ο Concorso di Corsa e Tuning € 20,00
�� Catering
ο Sponsorkaart (6 consumpties) € 6,00
ο Dinerkaart ZATERDAG € 25,00
Kruis bovenstaand de onderdelen aan waarvoor u zich inschrijft en onderteken daarna onderstaande verklaring
VRIJWARING- / AANSPRAKELIJKHEIDSVERKLARING
De deelnemer is zich bewust van het feit dat deelneming aan programmaonderdelen zowel voor hem/haar als voor derden, alsmede
voor zijn/haar goederen, en/of goederen van derden, risico’s voor schade – letselschade en gevolgschade daaronder inbegrepen –
inhoudt. De deelnemer neemt deze risico’s uitdrukkelijk voor zijn/haar rekening. De organisatie en haar medewerkers, promotors,
medewerkers van het circuit en officials aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor enige schade die de deelnemer in verband met
deelname aan het programma lijdt. De deelnemer verklaart dat hij/zij de organisatie, noch de hierboven genoemde personen of
instanties aansprakelijk stelt of houdt voor enige door hem/haar in verband met deelneming aan de programmaonderdelen geleden
schade, materieel of immaterieel, letselschade daaronder inbegrepen.
De ondergetekende gaat akkoord met deze vrijwaringverklaring
Het verschuldigde bedrag is overgemaakt naar Postbanknummer 4014454 of naar rekeningnummer 68.67.11.386 van
de ING bank te Rotterdam t.n.v. Stichting Club van Alfa Romeo Bezitters o.v.v. Spettacolo 2005 èn donateurnummer.
Handtekening: Opsturen naar:
René van der Snoek
Elbertbos 26
7543 GV Enschede
Sluitingsdatum inschrijvingen èn betalingen: uiterlijk 1 augustus 2005
Gr Tom Koppen.
Gehad :146 17IE
146 18TS 16V 165pk.
En diversen andere merken.
![Wink ;-)](./images/smilies/icon_wink.gif)